臓器提供に関する意思表示欄の記入方法

臓器提供の意思は、健康保険証・運転免許証・マイナンバーカードの意思表示欄やインターネットによる意思登録・意思表示カードで示すことができます。

STEP1:意思の選択

自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。

a)脳死後及び心臓が停止した死後に臓器を提供してもいいと思われている方は、1. に○をしてください。 STEP:2へ

b)脳死後での臓器提供はしたくないが、心臓が停止した死後は臓器を提供してもいいと思われている方は、2.に○をしてください(この場合、法律に基づく脳死判定を受けることはありません)。 STEP:2へ

c)臓器を提供したくないと思われている方は、3. に○をしてください。 STEP:4へ

STEP2:提供したくない臓器の選択

1.2. に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。
なお、提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。

脳死後

心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球

心臓が停止した死後

腎臓・膵臓・眼球

STEP3:特記欄への記載について

a)1.2. に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は、「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。

b)親族優先提供の意思を表示したい方は、次をお読みいただいた上で、「親族優先」と記入できます。

親族優先提供について

親族への優先提供が行なわれる場合
以下の3要件をすべて満たす必要があります。

■本人(15歳以上)が臓器を提供する意思表示に併せて、親族への優先提供の意思を書面により表示している。
■臓器提供の際、親族(配偶者※1、子ども※2、父母※2)が移植希望登録をしている。
※1 婚姻届を出している方です。 事実婚の方は含みません。
※2 実の親子のほか、特別養子縁組による養子及び養父母を含みます。
■医学的な条件(適合条件)を満たしている。

親族優先提供についての留意事項

  • 医学的な条件などにより移植の対象となる親族がいない場合は、親族以外の方への移植が行われます。
  • 優先提供する親族の方を指定(名前を記載)した場合は、その方を含めた親族全体への優先提供意思として取り扱います。
  • 「○○さんだけにしか提供したくない」という提供先を限定する意思表示があった場合には、親族の方も含め、臓器提供が行われません。
  • 親族提供を目的とした自殺を防ぐため、自殺した方からの親族への優先提供は行われません。

STEP4:署名など

本人の署名及び署名年月日を自筆で記入してください。 可能であれば、この意思表示欄に記入していることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。

代筆について

様々な事情から本人が署名できない場合は、立会人を立てることによって代筆者による記入ができます。

  • ■本人と立会人のもと、代筆者はSTEP1〜STEP4まで記入(家族署名除く)します。
  • ■余白に代筆者の署名(自筆)と本人との関係を記入します。
  • ■余白に立会人の署名(自筆)と本人との関係を記入します。
  • ※可能であれば署名(代筆)横に本人の拇印をします。

意思表示したら、その意思を家族に共有しましょう。

JOTで配布している意思表示カード

臓器提供意思表示カード付リーフレット

意思表示欄の記入方法などが記載されたリーフレットとカードが一体になっています。
カードは切り離して携帯できます。

代筆対応点字付臓器提供意思表示カード

様々な事情から、自筆署名できない方のためのカードです。

オリジナル意思表示カード

団体や企業が独自に製作したオリジナルの臓器提供意思表示カードもあります。
※ オリジナルカードについては、JOTでは在庫を持っていないため、各団体・各企業へ直接、お問い合せください。
これまで製作されたオリジナルカードは、全国の関連施設からご覧いただけます。

TOP