普及啓発グッズ　送付・貸出希望フォーム

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住所	- 検索都道府県市区町村市区町村以下建物名
会社名（団体名）
氏名
電話番号	- -
メールアドレス
臓器提供意思表示カード付リーフレット	枚
リーフレット設置セット	組 ※設置いただく場所と設置箇所数を備考欄にご記入ください。
日本の移植事情	冊
小冊子	冊
絵本リーフレット	冊
think transplant 設置箱	部
think transplant設置セット	組 ※設置いただく場所と設置箇所数を備考欄にご記入ください
Vol.40　移植経験者の手記	冊
Vol.39　臓器提供ご家族の手記	冊
Vol.38　心臓移植を待つ方の手記	冊
Vol.35　ご両親から臓器を提供したお子様への手紙	冊
think transplant　特別合本号（vol.21～30）	冊
「グリーンリボンドライバー」ステッカー（車両貼付用）	枚 ※必ずお読みください：このステッカーは【車両用貼付】（自動車・オートバイなど）です。備考欄に必ず利用用途をご記入ください。利用用途が明確でなく、大量のお申込みはご希望に添えませんので、あらかじめご理解ください。
「その意思は、いつでも変えられる。」ポスター（B3サイズ）	枚
「数字でわかる、臓器提供」ポスター（B2サイズ）	枚
ACジャパン2019年度支援キャンペーン「最後の手紙」ポスター（B2サイズ）	枚 ※掲示期間は、2020年6月末までです。
ACジャパン2019年度支援キャンペーン「最後の手紙」ポスター（B3サイズ）	枚 ※掲示期間は、2020年6月末までです。
＜貸出グッズ＞メッシュジャケット	枚 ※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。
＜貸出グッズ＞グリーンリボンジャケット	枚 ※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。
＜貸出グッズ＞たすき	枚 ※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。
＜貸出グッズ＞展示用バナー（4体1組）	組 ※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。
備考(貸出希望期間やその他のご要望をご記入ください。)

上記内容をご確認の上、よろしければ下の「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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