フォームにご連絡先情報をご入力いただくにあたり、個人情報保護方針のご確認お願いいたします。

※発注から到着まで10日前後かかりますので、ご了承ください。

(資材発送委託企業の夏季休暇に伴い、8月6日(木)~8月16日(日)のお申し込み分については、発送に2週間前後のお時間をいただく場合がございます。)

※必要部数は、半角数字で入力してください。(全角数字をご入力いただくと、お申し込みが正しく行われません。)
 ご理解のほどよろしくお願いいたします。
※到着日のご指定は、受け付けておりません。特段の事情がある場合のみ、備考欄にその旨をご記載ください。
 ただし、申込日より1ヶ月以内の到着日のみ受付とさせていただきます。

下記の項目をご入力頂き、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

住所
-
都道府県
市区町村
市区町村以下
建物名
会社名(団体名)
氏名
電話番号
-
-
メールアドレス
臓器提供意思表示カード付リーフレット
臓器提供意思表示説明用リーフレット
臓器提供意思表示説明用リーフレット(免許証用)
リーフレット設置箱
日本の移植事情
小冊子
絵本リーフレット
think transplant 設置箱
Vol.42 移植経験者の手記
Vol.41 臓器提供ご家族の手記
Vol.40 移植経験者の手記
Vol.39 臓器提供ご家族の手記
Vol.38 心臓移植を待つ方の手記
Vol.35 ご両親から臓器を提供したお子様への手紙
think transplant 特別合本号(vol.21~30)
「グリーンリボンドライバー」ステッカー(車両貼付用)

※必ずお読みください:このステッカーは【車両用貼付】(自動車・オートバイなど)です。備考欄に必ず利用用途をご記入ください。利用用途が明確でなく、大量のお申込みはご希望に添えませんので、あらかじめご理解ください。

「私も、します。免許証の裏面に意思表示。」ポスター(B2サイズ)
「数字でわかる、臓器提供」ポスター(B2サイズ)
<貸出グッズ>メッシュジャケット

※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。

<貸出グッズ>グリーンリボンジャケット

※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。

<貸出グッズ>たすき

※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。

<貸出グッズ>展示用バナー(4体1組)

※貸出希望期間を備考欄にご記入ください。

備考(貸出希望期間やその他のご要望をご記入ください。)

※到着日のご指定は、受け付けておりません。

上記内容をご確認の上、よろしければ下の「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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