普及啓発グッズ　送付・貸出申請フォーム

フォームにご連絡先情報をご入力いただくにあたり、個人情報保護方針のご確認をお願いいたします。

※すべての資材において、街頭や移植医療に関係のないイベントでの配布は、行わないでください。
※発注から到着まで10日前後かかりますので、ご了承ください。

※必要部数は、半角数字で入力してください。（全角数字をご入力いただくと、お申し込みが正しく行われません。）
　ご理解のほどよろしくお願いいたします。
※到着日のご指定は、受け付けておりません。特段の事情がある場合のみ、備考欄にその旨をご記入ください。
　ただし、申込日より１ヶ月以内の到着日のみ受付とさせていただきます。

※学校の授業でご使用される方は、お手数ですが、備考欄に教科と学年をご記入ください。

下記の項目をご入力頂き、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

上記内容をご確認の上、よろしければ下の「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。