賛助会員申し込みフォーム

日本臓器移植ネットワークの賛助会にご入会ください。

会費は個人会員が年額1口4,000円、団体会員が1口10万円からです。
ご入会については、当社団の定款により理事会の承認事項となっております。
理事会は、年間4～5回開催しております。審査結果は、可否に関わらず書面にて通知させて頂きます。
ご入会が承認された方は、ご入金をもって正式な入会とさせていただきます。
入会いただいた方には、毎年新規に製作した資材を送付いたします。

下記の項目をご入力頂き、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

申し込み会員種別	個人会員団体会員
氏名または団体・企業名
氏名または団体・企業名（フリガナ）
住所	- 検索都道府県市区町村市区町村以下建物名
所属および役職等	※個人の場合は、お勤め先・役職、学校名・学年などを明記ください　※団体・企業の場合は、代表者の役職・氏名を明記ください
（団体・企業のみ）担当者氏名	※団体・企業の場合のみ明記ください
（団体・企業のみ）担当者所属	※団体・企業の場合のみ明記ください
電話番号（連絡先）	※団体・企業の場合は、上記項目の「担当者氏名」、「担当者所属」と共に連絡先の「電話番号」を明記ください
【任意】ファックス番号（連絡先）
メールアドレス（連絡先）	※団体・企業の場合は、上記項目の「担当者氏名」、「担当者所属」と共に連絡先の「メールアドレス」を明記ください
申込口数	口 ※賛助会員は、個人会員が年額１口4,000円、団体会員が１口10万円からとなります
賛助会に入会を希望する理由をお知らせください
ホームページへの個人の氏名あるいは団体・企業名の掲載の希望をお知らせください	掲載を希望する掲載を希望しない
【任意】掲載を希望する方は、その「掲載名」をお知らせください	※掲載を希望する方で、本項目に明記のない場合は、上記項目の「氏名または団体・企業名」の掲載となります

お申込みされる前に会員規則をご確認ください。

上記内容をご確認の上、よろしければ下の「入力内容の確認画面へ」ボタンを押して下さい。

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