賛 助 会 入 会 申 込 書
平成  年  月  日

〒108-0022  東京都港区海岸3-26-1 バーク芝浦
公益社団法人日本臓器移植ネットワーク
理事長  門田 守人





御住所


御芳名


御代表者


御取扱者部署名


御取扱者名


御電話番号






□個人会員  □団体会員 金                 円也

(賛助会)個人会費 郵便振込口座
00150-1-168237



(賛助会)団体会費 お振込先銀行 みずほ銀行

支店名 虎ノ門支店
預金種目 普通預金
口座番号 1779352
名義人 シャ)ニホンゾウキイショクネットワーク
公益社団法人日本臓器移植ネットワーク